省部属驻榕单位职工基本医疗保险服务指南

一、 哪些单位能为其职工在省医保中心参保
（一） 省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；
（二） 养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；
（三） 上述参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。
二、 如何缴纳基本医疗保险费
单位按其职工月工资总额8%，个人按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员（符合法定退休年龄）包括单位和个人都不用缴费。提前退休售人员按在职职工同样标准缴费，并享受同年龄段在职职工同等待遇。
三、 如何缴纳公务员医疗补助经费
省部属驻榕单位国家机关工作人员及原享受公费医疗待遇的驻榕事业单位工作人员，在参加医保的同时，享受公务员医疗补助待遇。前提是单位要按其职工月工资总额的7%缴纳公务员医疗补助经费，职工个人无需缴费。
四、 如何建立企业补充医疗保险
已在省医保中心参保的企业（不享受公务员医疗补助待遇的其他用人单位可参照），有条件的可建立企业补充医疗保险。提取额在本企业上年度职工工资总额4%以内的部分从成本中列支，专款专用，可结转下年度使用。主要用于补助下列医疗费用：
（一） 个人帐户不足支付时的医疗费用；
（二） 统筹基金支付时应由个人支付的医疗费用；
（三） 大额医疗费用补助（含商业补充医疗保险、社会医疗救助）支付应由个人支付的医疗费用；
（四） 有特殊贡献的参保人员个人支付的医疗费用；
（五） 企业职代会讨论通过予以支付的医疗费用。
五、 何谓基本医疗保险“三目录”
“三目录”指的是：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录及基本医疗保险医疗服务设施范围（以下简称三目录）。上述范围以外的医疗费用，统筹基金不予支付，全部由参保患者个人自付。为合理使用，对部分三目录内的项目规定了使用范围各个人自付比例。
六、 如何进行个人帐户划入
个人悼词是参保人员个人医保资金帐户，可结转、转移、继承，但不能提取现金。其资金的使用受到三目录的限制。40周岁以下，41周岁至法定退休年龄及退休人员分别按本人月工资总额的3%、4%、5%划入。退休人员月退休金额低于35元的，按35元划入。2002-2004年度，退休公务员每年一次性划入：法定退休年龄至70周岁为300元，71周岁以上为500元（为上年度12月31日时的实际年龄）。
七、 哪些医疗费用需到省医保中心办理审核结算
（一） 已缴费但未领到社会保障卡期间，在定点医疗机构就医的医疗费用：
（二） 社会保障卡补卡期间，在定点医疗机构就医的医疗费用（经省医保中心基金征缴科盖章证明）；
（三） 经省医保中心批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用（附诊转院审批表）；
（四） 门诊危重病抢救转入住院，未合并计算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单）。
（五） 退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；
（六） 因公出差9附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；
（七） 因医保信息系统故障致无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明）；
八、 哪些医疗费用不在基本医疗保险受理范围
（一） 应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用；
（二） 境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用；
（三） 停职中断参保期间发生的医疗费用，但个人帐户有余额的可受理；
（四） 缓缴期满仍未缴费的，暂停其在职职工享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由用单位负担；
（五） 未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用；
（六） 违法犯罪、 自杀、自残发生的医疗费用；
（七） 交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用；
（八） 严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用；
（九） 定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用；
（十） 司法及劳动医疗鉴定费用；
九、 如何结算普通门（急）诊医疗费用
在一个结算年度内（每年1月1日至12月31日。下同），符合医保三目录范围个人支付（含个人帐户和现金）2000元至8000元部分，在职能退休参保人员个人负担分别为40%和30%；享受公务员医疗补助待遇的参保人员，超过1000元至8000元部分，在职及退休公务员个人负担分别为20%和16%。
十、 如何结算门诊特殊病种与诊疗项目医疗费用
门诊特殊病种与诊疗项目是指：恶性肿瘤放化疗、重症尿毒证透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。
门诊特殊病种确认：就由二级以上定点医疗机构专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，并填写审批表，经该医院医保办审核盖章后，报省医保中心确认。
门诊特殊病种统筹基金起付标准为上年度社平工资的12%（1173.6元），起付标准以下的费用个人要先自付，起过起付标准的医疗费用统筹基金才开始按比例支付（参照住院支付比例）。在一个结算年度内，门诊特殊病种（不含高血压、糖尿病）符合三目录个人支付（含个人帐户必现金）超过2500元部分，由统筹基金补助80%。
十一、如何结算住院医疗费用
住院统筹基金起付标准：三级定点医疗机构为上年度福州市职工平均工资的10%（978元），二级及二级以下定点医疗机构为福州市上年度职工平均工资的 7.5%（750元）。参保职工年度内再次住院，起付标准每次下降3个百分点，直至零。公务员起付标准减半。统筹基金最高支付限额为上年度福州市职工平均工资的4倍，2003年度为51000元。统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。出院时，参保患者只需与医院结清个人负担的部分，其余由统筹基金及公务员医疗补助经费支付的部分，由省医保中心与收治医院结算。个人负担比例详见下表。
十二、商业补充医疗保险如何理赔
在参加医保的同时，省医保中心统一为参保人员在平安保险公司参加商业补充医疗保险。2001-2003年度，每人年交保费31元，其中，个人帐户支付12 元，统筹基金支付19元，商保理赔起付标准为统筹基金最商支付限额51000元，遇高理赔限额为18.9万元，其中实际赔付前8万元部分个人负担10%，之后部分个人负担5%。享受公务员医疗待遇的参保人员，商保个人负担部分，由公务员医疗补助经费补助其中的30%。进入商保支付阶段的医疗费用由参保患者个人先垫付，医疗终结后持社会保障卡、医疗费用发票及费用清单等材料至省医保中心专用窗口办理理赔申请。医疗费用开支较大，经济较为困难者，可在住院中途分次理赔。
商业补充医疗保险执行三目录管理有关规定，超目录的医疗费用，商保不予理赔，全部由参保患者个人负担。
十三、如何进行公务员医疗费用年终困难补助
一个结算年度内，公务员住院和门诊特殊病种（不含高血压、糖尿病）符合三目录范围由其个人支付部分，包括起付标准、统筹基金及商保支付时个人自付部分，累计超过3000元部分（含个人帐户和现金），年终由公务员医疗补助经费补助80%。
十四、如何选择定点医疗机构就诊住院
参保患者根据需要可自由选择省级医保所有定点医疗机构就诊住院，需到非定点医疗机构住院的，应先到省医保中心办理审批手续，否则发生的医疗费用由体人全额承担。雏抢救等特殊情况可在事后补办有关审批手续。
十五、如何至定点零售药店购买医保非处方药（OTC）
参保人员持社会保障卡可在省级医保所有定点零售药店购买医保非处方药（OTC），但每半月不得超过70元（次数不限），其费用不进入普通门（急）诊费用累计。处方药暂不能外购。
十六、为何要持社会保障卡就医结算
省医保中心与各定点医疗机构实行计算机联网管理。参保患者在定点医疗机构就医，无论是挂号、结算，还是个人帐户余额为“零”需个人现金支付时都切记刷卡！以便进行医疗费用的最终结算，确保享受统筹基金支付、公务员医疗补助和商业补充医疗保险等医疗待遇。
十七、如何办理社会保障卡挂失与补卡手续
社会保障卡遗失或被盗，应及时到省医保中心基金征缴科和福建兴业银行总行营业部客户服务中心（地址：湖东路154号中山大厦一楼）挂失，并于一周后持本人身份证原件及复印件，25元工本费到省医保中心办理补卡手续。由代办人办理的须赁挂失人、代办人的身份证或有效身份证明。未及时办理挂失，致社会保障卡或兴业医保联名卡被冒用或冒领的，由参保人员本人承担责任。
十八、如何办理异地就医有关手续
拟前往异地工作、异地退休安置的参保人从中央到地方，须填写《参保人员异地就医申请单》，在工作或安置地选择两家定点医疗机构并经单位同意，报省医保中心审批后方可在异地就医。其费用先由个人垫付，日后凭本人社会保障卡、病历记载及有效收费单据等材料到省医保中心审核结算。临时外出突发急性病住院的，三天内应向省医保中心报务，并于出院一个月内凭单位证明、本人社会保障卡、病历记载、出院小结、疾病诊断证明、医疗费用清单、医嘱单复印件及有效收费单据等材料到省医保中心审核结算。
十九、如何办理转诊转院有关手续
转出医院主治（含主治）以上医师填写《参保人员统筹内（外）转院就医审批表》经定点医疗机构医保办审核同意后，报省医保中心审批。紧急情况未能办理审批手续的，应在7天内（遇节假日顺延）补办。
转诊转院所发生的医疗费用，由转出医院并入该参保患者该院医疗总费用中，由本人或单位先垫付，出院一个月内凭转院审批表、社会保障卡、出院小结、医嘱复印件、医疗费用清单有效收费单据等材料到省医保中心审核结算。转院按年度内再次住院计算起付标准并支付相关待遇。未经省医保中心批准擅自转院发生的医疗费用，全部由转出医院承担。参保人员自行转诊转院所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
二十、如何设立家庭病床
中风瘫痪复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引卧床治疗及70岁以上符合住院条件的参保患者，可由经治医生填写《基本医疗的保险设置家庭病订审批表》，说明设立家庭病床的理由，经科主任签署意见，定点医疗机构医保办同意后；报省医保中心审批。病情需要继续设立家庭病床限于2次内，每疗程不超过3个月。
家庭病床巡诊费由参保患者自行负担，其他自费项目费用、起付标准及个人自付比例可直接向参保患者收取。设立家庭病床期间，在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊抢救和结核病规范治疗除外），统筹基金不予支付。
二十一、定点医疗机构医疗服务管理主要内容和指标
1、住院押金：一般不超过个人负担的30%不得金额收取；2、目录外费用平均应控制在医疗总费用的8%以内；使用目录外服务项目应签订书面协议，否则参保患者可拒付。3、目录内药品备药率：西药>=80%，中成药>=50%；4、目录对应率达100%；5、个人现金负担率平均低于25%。
二十二、省级医疗保险定点医疗机构（38家）
1、 福建省立医院（三级甲等）
2、 福建医科大学附属协和医院（三级甲等）
3、 福建医科大学附属第一医院（三级甲等）
4、 南京军区福州总医院（三级甲等）
5、 福建省中医学院附属人民医院（三级甲等）
6、 福建省中医学院附属第二人民医院（三级乙等）
7、 福建省肿瘤医院（三级甲等）
8、 福建省妇幼保健院（三级甲等）
9、 福建医科大学附属口腔医院（三级乙等）
10、福建省病性病防治院（三级乙等）
11、福建省老年医院（二级甲等）
12、福建省级机关医院（二级甲等）
13、解放军476医院（三级乙等）
14、武警福建省总队医院（三级乙等）
15、福建省煤矿中心医院（二级乙等）
16、福建省建新医院（二级乙等）
17、福建省金鸡山温泉疗养院（二级乙等）
18、福州市第一医院（三级乙等）
19、福州市第二医院（三级甲等）
20、福州市中医院（三级乙等）
21、福州市传染病医院（三级乙等）
22、福州市皮肤病防治院（三级乙等）
23、福州市神经精神病防治院（三级乙等）
24、福州结核病防治院（三级甲等）
25、福州市鼓楼区医院（二级乙等）
26、福州市台江医院（二级乙等）
27、福州市鹤龄医院（二级乙等）
28、福州市经济技术开发区医院（二级乙等）
29、福州市晋安区医院（二级乙等）
30、福州市第六医院（二级乙等）
31、福州市第七医院（二级乙等）
32、福建师范大学医院（一级）
33、福州大学医院（一级）
34、福建农林大学医院（一级）
35、厦门航空有限公司福州分公司航卫处（一级）
36、福建省邮电管理局门诊部长（一级）
37、福建麦格眼科医疗中心
38、福建省中医学院国医堂（一级甲等）
二十三、省级医疗保险定点零售药店（10家）
1、 回春西药店（福州市817北路118号）
2、 回春中药店（福州市817北路120号）
3、 博爱药店（福州市塔头街38号）
4、 福仁堂医药店（福州市五四北路285号）
5、 福吉药店（福州市鼓屏路116号）
6、 国药医药商店（福州市五一中路175号）
7、 老药工医药商店第三分店（福州市白马北路27号）
8、 华来医药店（福州市台江路90号）
9、 群众药店（福州市井大路176-2号）
10、百合药店（福州市铜盘路182号）
二十四、医保触摸屏查询
省医保中心及省级定点医疗机构门诊大厅设置的医保触摸屏，可查询医保政策、个人帐户资金余额及消费明细等信息。我们竭诚为广大参保人员提供便捷周到的服务，并欢迎社会各界、有关单位及参保人员监督

福建省省部属驻榕单位职工基本医疗保险参保人员守则
一、 热爱祖国，热爱人民，拥护中国共产党。认真学习和宣传医疗保险政策法规，下确理解和支持医疗保险制度改革。
二、 自觉遵纪守法，遵守医疗保险政策有关规定。
三、 积极支持和配合医疗保险经办机构工作通过正常渠道向医疗保险管理部门反映情况、解决问题，并积极提出合理化建议。
四、 文明礼貌，客气待人，尊重医疗保险经办机构、定点医疗机构及定点零售药店工作人员，自觉维护服务窗口良好的工作秩序。
五、 履行监督义务，发现参保单位在参保人数、缴费基数等方面弄虚作假情况应积极向医疗保险经办机构举报。
六、 妥善保管社会保障卡、医保病历本，严禁将社会保障卡转借他人使用，或冒用他人社会保障卡就医等骗取医疗保险基金行为。严禁伪造、变卖社会保障卡及医保医历本。
七、 不得要求医生超常规开药，杜绝短时间内以同一种病多处就诊、重复就诊而囤积药品。
八、 不得要求定点医疗机构医务人员违规变造、更改医疗文书和证明材料。不得影响医务人员实事求是、清楚完整地在医保病历本等医疗文书上记载病情、用药、治疗、检查等相关资料。
九、 不得伪造、涂改医疗文书及有关单据。严禁多报、虚报、重报医疗费等超范围享受基本医疗保险待遇的行为。
十、 勇于揭露违反医疗保险政策规定的就医行为及待遇支付，维护医疗保险政策执行的公平、公开、公正。