基本医疗保险服务指南摘要
第一部分 医疗保险业务办理程序
基本医疗保险
一、参保登记
（一）单位参保
1、受理范围及办理时间
（5）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体非编在职职工。
省医保中心每月10-25日上午受理参保登记，审核批准后次月生效。26日至次月9日为封账和打单托收时间，不受理参保登记。
一、参保登记
（一）单位参保
1、受理范围及办理时间
（5）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体非编在职职工。
省医保中心每月10-25日上午受理参保登记，审核批准后次月生效。26日至次月9日为封账和打单托收时间，不受理参保登记。
三、缴费申报
（一）缴费基数核定
1.单位按其职工（含在编及非编）月工资总额的8%，个人按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。工资总额的构成以国家统计局规定为准。缴费基数不得低于福州市上年度在岗职工月平均工资的60%，最高不超过福州市上年度在岗职工月平均工资的300%。未按时申报年度缴费基数的暂按该单位上月缴费基数的110%缴费。新参保人员，应预交1个月医疗保险费作为启动基金。退休人员不缴费。
2.灵活就业人员参（续）保的，以福州市上年度在岗职工平均工资的10%为基数（失业人员领取失业保险金期间不得低于60%），每年一次性缴纳基本医疗保险费。政府有关部门未公布福州市上年度职工平均工资时，按前一年度的110%确定缴费基数。
（四）退休补缴
以下情况应补缴,补缴后不补划个人账户：
2.非编、灵活就业人员退休补缴。视同缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的，应按本人退休前福州市上年度在岗职工社会平均工资为基数，一次性补足缴清。上年度社平工资未公布前，按前年110%确定基数。
补充医疗保险
二、大额医疗费用商业补充医疗保险
（一）实施范围
省级所有参保人员在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗费用商业补充医疗保险。
（二）缴费标准和缴费办法
2007-2009年度，省医保中心统一为参保人员在中国人民健康保险股份有限公司福建分公司参加商业补充医疗保险，每人每年保费138元，其中个人账户资金支付60元，统筹基金支付78元。省医保中心于每年3月底前统一代征代缴。
（三）赔付范围
大额医疗费用商业补充医疗保险执行基本医疗保险目录，2007年参保患者就医发生的5.3-20.3万元之间（保额15万元）符合基本医疗保险目录的医疗费用，商业保险公司赔付90%，个人负担10%（含个人账户和现金），可在定点医疗机构直接刷医保卡结算。
二、大额医疗费用商业补充医疗保险
（一）实施范围
省级所有参保人员在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗费用商业补充医疗保险。
（二）缴费标准和缴费办法
2007-2009年度，省医保中心统一为参保人员在中国人民健康保险股份有限公司福建分公司参加商业补充医疗保险，每人每年保费138元，其中个人账户资金支付60元，统筹基金支付78元。省医保中心于每年3月底前统一代征代缴。
（三）赔付范围
大额医疗费用商业补充医疗保险执行基本医疗保险目录，2007年参保患者就医发生的5.3-20.3万元之间（保额15万元）符合基本医疗保险目录的医疗费用，商业保险公司赔付90%，个人负担10%（含个人账户和现金），可在定点医疗机构直接刷医保卡结算。
第二部分 医保卡管理与使用
二、医疗保险卡使用
省级医保参保人员缴纳医疗保险卡制作工本费（社会保障卡25元，异地就医卡15元）后，领取印有参保人员姓名、照片及号码的医疗保险卡，一人一卡。参保人员在指定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时应刷本人医疗保险卡结算医疗费用。医疗保险卡仅限参保人员本人使用，不得转借他人使用，也不得持他人医疗保险卡冒名就医。发现伪造、冒用医疗保险卡，予以扣留，追回所发生的医疗费用，并视情节轻重，停止其享受医疗保险待遇3至6个月；对冒名骗取医疗保险基金情节严重者，移交司法机关处理。
三、医保卡挂失补卡
医疗保险卡遗失或被盗，参保人员应及时持本人身份证原件或有效身份证明到省医疗保险管理中心和兴业银行总行营业部客户服务中心（兴业医保联名卡）或就医地医疗保险经办机构挂失、补卡。医疗保险卡挂失有效期7天，补卡缴纳工本费后立等可取。委托挂失和补卡应凭委托人和被委托人身份证或有效身份证明。未及时办理挂失和补卡，导致个人账户资金及兴业医保联名卡存款被冒用或冒领的，参保人员自行承担责任。
第三部分 医疗保险待遇支付
（二）不予支付的医疗费用
1. 应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用；
2. 境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用；
3. 医疗保险关系中断期间发生的医疗费用，但个人账户资金可使用；
4. 缓缴期满仍未缴费的，暂停该用人单位所有参保人员统筹基金支付待遇，此间发生的医疗费用全部由用人单位负担；
5. 未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用；
6. 违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；
7. 交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用；
8. 严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用；
9. 定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用；
10. 司法及劳动医疗鉴定费用。
（三）特殊门诊医疗费用支付
门诊特殊病种与诊疗项目是指：恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。门诊特殊病种确认，应由二级以上定点医疗机构专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，并填写审批表，经定点医疗机构医保办审核盖章后，报省医保中心确认。在一个结算年度内，门诊特殊病种（不含高血压、糖尿病）符合医保目录个人支付（含个人账户和现金）超过2500元部分，统筹基金补助80%，由计算机系统自动累积，实时支付。
（四）基本医疗保险费用支付
参保人员在一个医疗保险结算年度内（每年1月1日至12月31日）发生的符合基本医疗保险目录范围的医疗费用，按以下比例表分担支付医疗费用。如住院未达起付线的，不计1次住院。
（五）定点药店购药
参保人员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买医保非处方药（OTC），且15天之内不得超过70元（次数不限），其费用不进入普通门（急）诊费用累计，处方药暂不能外购。
二、医疗保险刷卡结算
参保人员根据需要可自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店（简称定点机构）就医、购药，所发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，应由个人支付的部分，凭医疗保险卡直接与定点机构结算。需到非定点医疗机构住院的，应先到省医保中心办理审批手续，否则发生的医疗费用由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况可在事后补办有关审批手续。
（一）门诊。为防止分解处方，参保患者每日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算，当日因病情需要在同一医院多次就诊，按其就诊次数及医疗费用均累计为1次。同日需到其他医院就诊的，其医疗费用先由个人垫付，后持发票、医疗费用清单、门诊病历复印件及情况说明等到省医保中心审核报销结算。
（二）住院。（1）参保患者办理住院手续时应提供其单位介绍信，灵活就业人员由省医保中心提供介绍信，急诊住院应在3日内补开介绍信。（2）参保患者应刷医疗保险卡办理住院手续，特殊情况当时不能刷卡，应在3日内补刷，3日内未刷卡的住院医疗费用不予认可。住院期间医疗保险卡由收治定点医疗机构保管。
